Опухоли мозжечка

Что такое мозжечок и почему в нём возникают опухоли

Мозжечок — это отдел головного мозга, расположенный в задней черепной ямке, под затылочными долями больших полушарий. Он отвечает за координацию движений, равновесие, тонус мышц и точность выполнения сложных двигательных актов. Кроме того, мозжечок тесно связан с четвёртым желудочком мозга, через который циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор).

Опухоли мозжечка могут быть первичными (то есть возникшими непосредственно из клеток мозжечка или окружающих его оболочек) или метастатическими (занесёнными из опухолей других органов — лёгких, молочной железы, почек и т.д.). Среди первичных опухолей чаще всего встречаются:

• Медуллобластома — злокачественная опухоль, чаще диагностируется у детей;

• Пилоцитарная астроцитома — доброкачественная опухоль, типична для детского и молодого возраста;

• Гемангиобластома — доброкачественная сосудистая опухоль, чаще у взрослых;

• Эпендимома — развивается из клеток, выстилающих полости желудочков мозга;

• Метастазы — вторичные очаги, наиболее частая причина опухолей мозжечка у взрослых.

Клинические проявления

Особенность мозжечковых опухолей в том, что они располагаются рядом с путями оттока ликвора. Из-за этого клиническая картина складывается из двух групп симптомов.

Мозжечковые (очаговые) симптомы:

• нарушение координации движений (атаксия) — шаткость при ходьбе, неустойчивость;

• дрожание (тремор) при выполнении точных движений, например, при попытке взять предмет;

• нарушение речи — она становится замедленной, скандированной, «отрывистой»;

• нистагм — непроизвольные ритмичные движения глазных яблок;

• снижение мышечного тонуса.

Общемозговые симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления и нарушением оттока ликвора (гидроцефалией):

• головная боль, часто утренняя, усиливающаяся при кашле или наклоне головы;

• тошнота и рвота, не приносящая облегчения, часто на пике головной боли;

• головокружение;

• вынужденное положение головы (наклон в определённую сторону) — ребёнок или взрослый интуитивно принимает позу, облегчающую отток ликвора;

• у детей — увеличение окружности головы, выбухание родничка (если он ещё не закрыт), заторможенность или, наоборот, раздражительность;

• в запущенных случаях — угнетение сознания, что требует экстренной помощи.

Важно понимать: симптомы часто развиваются постепенно, и на ранних стадиях их легко списать на усталость, мигрень или проблемы с вестибулярным аппаратом. Поэтому при сочетании головных болей с нарушением координации и рвотой необходимо обратиться к неврологу.

Диагностика

Диагностический процесс включает несколько этапов.

1. Неврологический осмотр. Врач оценивает координацию (пальценосовая и коленно-пяточная пробы), походку, тонус мышц, состояние глазодвигательных функций, рефлексы.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием — это основной и наиболее информативный метод диагностики. МРТ позволяет точно определить расположение опухоли, её размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими структурами (стволом мозга, четвёртым желудочком, сосудами), а также наличие или отсутствие гидроцефалии.

3. Компьютерная томография (КТ) используется чаще как метод быстрой диагностики в экстренных ситуациях, а также для оценки состояния костных структур при планировании операции.

4. Дополнительные исследования, которые могут назначаться в зависимости от клинической картины:

• офтальмологический осмотр глазного дна (выявление застойных дисков зрительных нервов как признака внутричерепной гипертензии);

• аудиометрия и вестибулярные пробы;

• МРТ или КТ спинного мозга (для исключения распространения опухоли по ликворным путям — метастазирования, что характерно, например, для медуллобластомы);

• лабораторные и генетические исследования опухолевой ткани после операции — для уточнения гистологического типа и молекулярного подтипа опухоли, что важно для дальнейшего лечения и прогноза;

• при подозрении на метастатическую природу опухоли — поиск первичного очага (КТ грудной клетки, брюшной полости, маммография и др.).

Хирургическое лечение

Хирургия остаётся основным методом лечения большинства опухолей мозжечка. Цели операции — максимально безопасное удаление опухоли, восстановление нормального оттока ликвора и получение материала для точного гистологического диагноза.

Доступ. Стандартным доступом к опухолям мозжечка является срединный или парамедианный субокципитальный доступ — трепанация в затылочной области ниже затылочного бугра. Выбор конкретного варианта доступа зависит от расположения опухоли.

Микрохирургическое удаление. Операция выполняется с использованием операционного микроскопа, что позволяет работать с высокой точностью, минимизируя травму здоровой ткани мозжечка и ствола мозга. Современные технологии, применяемые во время операции:

• интраоперационный нейромониторинг — постоянный контроль функций черепных нервов и проводящих путей, что снижает риск послеоперационного неврологического дефицита;

• нейронавигация — компьютерная система, помогающая хирургу точно ориентироваться в тканях мозга на основе предоперационных снимков МРТ;

• ультразвуковой аспиратор (CUSA) — инструмент, позволяющий фрагментировать и удалять опухолевую ткань, минимально воздействуя на здоровые сосуды и нервы.

Лечение гидроцефалии. Если опухоль вызывает выраженное нарушение оттока ликвора, может потребоваться дополнительное вмешательство:

• наружное вентрикулярное дренирование (НВД) — временная мера в экстренной ситуации;

• эндоскопическая тривентрикулостомия (ЭТВ) — создание нового пути оттока ликвора;

• вентрикулоперитонеальное шунтирование — установка постоянной дренажной системы, если проблема с оттоком ликвора сохраняется после удаления опухоли.

Нередко после удаления самой опухоли отток ликвора восстанавливается самостоятельно, и дополнительное шунтирование не требуется.

После операции: что дальше

После хирургического удаления опухоли гистологическое исследование ткани определяет дальнейшую тактику. При доброкачественных опухолях (например, пилоцитарной астроцитоме, полностью удалённой гемангиобластоме) часто достаточно динамического наблюдения с контрольной МРТ. При злокачественных опухолях (медуллобластома, анапластическая эпендимома, метастазы) может потребоваться дополнительное лечение — лучевая терапия и/или химиотерапия, которые назначаются онкологом и радиологом с учётом возраста пациента, гистологического и молекулярного типа опухоли.

Восстановительный период включает работу с неврологом, реабилитологом, при необходимости — с логопедом и специалистом по вестибулярной реабилитации, поскольку координационные нарушения могут сохраняться некоторое время после операции.

Заключение

Опухоли мозжечка — серьёзная, но во многих случаях успешно поддающаяся лечению патология. Ключевую роль играют своевременное обращение к врачу при появлении головных болей, нарушений координации и рвоты, точная диагностика с помощью МРТ и грамотно спланированное хирургическое вмешательство с применением современных нейрохирургических технологий. Прогноз во многом зависит от гистологического типа опухоли, полноты её удаления и своевременности начатого лечения, поэтому не стоит откладывать визит к неврологу или нейрохирургу при появлении настораживающих симптомов.