Պետրոկլիվալ մենինգիոմա

Ի՞նչ է պետրոկլիվալ մենինգիոման

Պետրոկլիվալ մենինգիոման բարորակ (դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում) ուռուցք է, որն աճում է գլխուղեղի կարծր թաղանթից՝ գանգի հիմի անատոմիական առումով չափազանց բարդ շրջանում՝ քունքոսկրի բուրգի (petrous) և սահանքի (clivus) միացման հատվածում։ Հենց այդ պատճառով էլ ուռուցքը ստացել է «պետրոկլիվալ» անվանումը։

Ուռուցքն առաջանում է գլխուղեղի սարդոստայնային (արախնոիդալ) թաղանթի բջիջներից, այլ ոչ թե նյարդային հյուսվածքից։ Սա նշանակում է, որ մենինգիոման, որպես կանոն, չի ներաճում գլխուղեղի հյուսվածքի մեջ, այլ աստիճանաբար սեղմում և տեղաշարժում է հարակից կառուցվածքները։ Այս ուռուցքները սովորաբար դանդաղ են աճում՝ տարիների ընթացքում։

Պետրոկլիվալ մենինգիոմաների հիմնական բարդությունը ոչ թե դրանց չարորակությունն է (դրանք գրեթե միշտ բարորակ են՝ ըստ ԱՀԿ դասակարգման՝ I աստիճան), այլ տեղակայումը։ Սա գանգի ամենաբարդ և «խիտ բնակեցված» անատոմիական շրջաններից մեկն է։ Այստեղ են գտնվում գլխուղեղի ցողունը, գանգուղեղային նյարդերը (եռվորյակ, զատիչ, դիմային, լսողական, լեզվաըմպանային, թափառող), ինչպես նաև խոշոր անոթները՝ հիմային զարկերակը և նրա ճյուղերը, և ուղեղիկը։ Ուռուցքը կարծես բոլոր կողմերից շրջապատված է այս կենսական կարևոր կառուցվածքներով, ուստի վիրաբույժի համար դրան հասնելը՝ առանց որևէ կարևոր կառուցվածք վնասելու, չափազանց բարդ է։

Ինչպե՞ս է դրսևորվում հիվանդությունը

Քանի որ ուռուցքը դանդաղ է աճում, ախտանշանները հաճախ զարգանում են աստիճանաբար, և մարդը երկար ժամանակ կարող է ուշադրություն չդարձնել դրանց կամ վերագրել հոգնածությանը, օստեոխոնդրոզին կամ տարիքին։ Բնորոշ դրսևորումներից են՝

• գլխացավեր, հաճախ՝ ծոծրակային կամ քունքային շրջանում,

• քայլքի անկայունություն, շարժումների կոորդինացիայի խանգարում (ուռուցքը ճնշում է ուղեղիկը և գլխուղեղի ցողունը),

• երկտեսություն, ակնագնդերի շարժումների խանգարում,

• դեմքի թմրածություն, ցավ կամ զգացողության նվազում (եռվորյակ նյարդի ախտահարման դեպքում),

• լսողության նվազում, ականջում աղմուկ, գլխապտույտ,

• դեմքի միմիկական մկանների թուլություն,

• ձայնի փոփոխություն, կլման դժվարություն՝ ստորին գանգուղեղային նյարդերի ճնշման դեպքում,

• ուշացած դեպքերում՝ ձեռքի և/կամ ոտքի թուլություն, եթե ճնշված է գլխուղեղի ցողունը։

Կարևոր է հասկանալ. նման ախտանշաններ հանդիպում են նաև բազմաթիվ այլ, շատ ավելի անվնաս վիճակների դեպքում, ուստի ինքնին գլխացավը կամ գլխապտույտը խուճապի պատճառ չեն։ Սակայն եթե ախտանշաններն աստիճանաբար ուժեղանում են և զուգակցվում միմյանց հետ, դա հետազոտություն անցնելու պատճառ է։

Ախտորոշում

Ախտորոշման հիմնական մեթոդը գլխուղեղի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ)՝ կոնտրաստային ուժեղացմամբ է։ Մենինգիոմաները շատ լավ են կուտակում կոնտրաստային նյութը, ուստի ՄՌՏ պատկերներում ուռուցքը սովորաբար հստակ տեսանելի է՝ բնորոշ «դուրալ պոչի» նշանով (ուռուցքի հարևանությամբ կարծր ուղեղաթաղանթի հաստացում)։

Բացի այդ, բժիշկը կարող է նշանակել՝

• ՀՏ (համակարգչային տոմոգրաֆիա)՝ գանգի հիմի ոսկրային կառուցվածքների վիճակը գնահատելու, ոսկրային հյուսվածքի ներգրավվածությունը և ուռուցքային պրոցեսը որոշելու համար, ինչը կարևոր է վիրահատության պլանավորման ժամանակ,

• ՀՏ կամ ՄՌ անգիոգրաֆիա՝ հասկանալու համար, թե ինչպես են խոշոր անոթները տեղակայված ուռուցքի նկատմամբ և սնուցում արդյոք այն,

• աուդիոմետրիա (լսողության ստուգում), ինչպես նաև նյարդաբանի, ակնաբույժի և քիթ-կոկորդ-ականջաբանի զննում՝ ճշգրիտ գնահատելու համար, թե որ նյարդերն են արդեն ախտահարված,

• որոշ դեպքերում՝ տրակտոգրաֆիա (ՄՌՏ հատուկ մեթոդ)՝ տեսնելու համար, թե ինչպես են գլխուղեղի ցողունի հաղորդչական ուղիները տեղակայված ուռուցքի նկատմամբ։

Այս տվյալների հիման վրա նյարդավիրաբույժը գնահատում է ուռուցքի չափերը, գլխուղեղի ցողունի ճնշման աստիճանը, անոթների և նյարդերի ներգրավվածությունը և որոշում, թե բուժման որ մարտավարությունն է առավել նպատակահարմար հենց տվյալ դեպքում։

Нет, продолжаем 🙂 Вижу следующий раздел целиком.

Բուժման ի՞նչ տարբերակներ կան

Բուժման մարտավարությունը կախված է ուռուցքի չափերից, աճի արագությունից, ախտանշանների արտահայտվածությունից, հիվանդի տարիքից և ընդհանուր առողջական վիճակից։ Գոյություն ունի երեք հիմնական մոտեցում, և հաճախ դրանք համակցվում են։

1. Դինամիկ հսկողություն

Եթե ուռուցքը հայտնաբերվել է պատահաբար (օրինակ՝ այլ պատճառով կատարված ՄՌՏ-ի ժամանակ), փոքր է և որևէ ախտանշան չի առաջացնում, ողջամիտ մարտավարություն կարող է լինել դինամիկ հսկողությունը՝ ժամանակի ընթացքում կրկնվող ՄՌՏ հետազոտություններով (սովորաբար 6–12 ամիսը մեկ)՝ աճը վերահսկելու նպատակով։ Շատ փոքր պետրոկլիվալ մենինգիոմաներ այնքան դանդաղ են աճում, որ անհապաղ միջամտություն չեն պահանջում։

2. Ռադիովիրաբուժություն (գամմա-դանակ, կիբեր-դանակ, գծային արագացուցիչ)

Փոքր և միջին չափերի ուռուցքների դեպքում, հատկապես եթե դրանք չեն առաջացնում գլխուղեղի ցողունի արտահայտված ճնշում, լավ տարբերակ կարող է լինել ստերեոտաքսիկ ռադիովիրաբուժությունը։ Սա սովորական իմաստով վիրահատություն չէ, այլ ուռուցքի ճշգրիտ ճառագայթում բարձր դոզայով՝ մեկ կամ մի քանի սեանսների ընթացքում, առանց կտրվածքի։ Մեթոդի սահմանափակումը ուռուցքի չափն է. չափազանց մեծ գոյացությունները, հատկապես եթե արդեն ճնշում են գլխուղեղի ցողունը, նախ անհրաժեշտ է վիրաբուժական ճանապարհով փոքրացնել։

3. Միկրովիրաբուժական հեռացում

Բաց վիրահատությունը շարունակում է մնալ հիմնական բուժման մեթոդը մեծ ուռուցքների, գլխուղեղի ցողունի ճնշման աճող ախտանշանների դեպքում, ինչպես նաև այն իրավիճակներում, երբ անհրաժեշտ է արագ նվազեցնել ուռուցքի ծավալը։ Հենց այստեղ է պետրոկլիվալ մենինգիոմայի հիմնական բարդությունը. ուռուցքին հասնելու համար վիրաբույժը պետք է անցնի գանգի՝ նյարդերով և անոթներով ամենահարուստ շրջաններից մեկով՝ միաժամանակ պահպանելով դրանց գործառույթը։

Վիրաբուժական մուտքեր

Վիրաբուժական մուտքի ընտրությունը վիրահատության պլանավորման առանձին և չափազանց կարևոր մասն է։ Հենց դրանից է մեծապես կախված, թե որքան անվտանգ և ամբողջական հնարավոր կլինի հեռացնել ուռուցքը։ Հիմնական տարբերակներն են՝

• Ռետրոսիգմոիդ մուտք — իրականացվում է ականջի հետևում՝ հետին գանգափոսի կողմից։ Հարմար է այն ուռուցքների համար, որոնք առավելապես տարածվում են դեպի ուղեղիկ և կամուրջ-ուղեղիկային անկյուն։

• Պրեսիգմոիդ (համակցված պետրոզալ) մուտք — բարդ մուտք է քունքոսկրի միջով, որը թույլ է տալիս ուռուցքին մոտենալ միաժամանակ առջևից և հետևից՝ ականջի կառուցվածքների նկատմամբ։ Ապահովում է լավ տեսադաշտ մեծ ուռուցքների դեպքում, սակայն պահանջում է քունքոսկրի մի մասի հորատում և կապված է լսողության վնասման ռիսկի հետ։

• Սուբտեմպորալ (տրանսթենտորիալ) մուտք — իրականացվում է քունքային շրջանից և կիրառվում է այն ուռուցքների դեպքում, որոնք առավելապես աճում են դեպի վեր՝ ավելի մոտ ուղեղիկի վրանի կտրվածքին։

• Մուտք միջին գանգափոսի միջով — կիրառվում է ավելի հազվադեպ՝ գանգի հիմքի վերին հատվածներում որոշակի ուղղությամբ աճող ուռուցքների դեպքում։

• Էնդոսկոպիկ էնդոնազալ (տրանսնազալ) մուտք — համեմատաբար նոր մեթոդ է, որի դեպքում ուռուցքին մոտենում են քթի և գանգի հիմքի միջով՝ առանց գլխի մաշկի կտրվածքի։ Հարմար է հիմնականում գանգի հիմքի միջին գծի երկայնքով տեղակայված ուռուցքների համար, որոնք զգալիորեն չեն տարածվում դեպի կողմերը։

Հաճախ վիրաբույժները համակցում են տարբեր մուտքեր կամ ընտրում այն տարբերակը, որն ապահովում է ուռուցքի հնարավորինս ամբողջական հեռացման և նյարդերի ֆունկցիայի պահպանման լավագույն հավասարակշռությունը։ Ուռուցքը 100%-ով հեռացնելը, եթե դրա հետևանքով հիվանդը կարող է կորցնել դեմքի շարժունակությունը կամ կուլ տալու ունակությունը, միշտ չէ, որ ճիշտ որոշում է։ Երբեմն վիրաբույժը միտումնավոր թողնում է ուռուցքի փոքր հատվածը, որը սերտորեն կպած է անոթին կամ գլխուղեղի ցողունին, իսկ հետագայում այն վերահսկվում կամ բուժվում է ռադիովիրաբուժության միջոցով։

Ռիսկեր և ինչ է տեղի ունենում վիրահատությունից հետո

Գանգուղեղային նյարդերին, գլխուղեղի ցողունին և խոշոր անոթներին մոտ գտնվելու պատճառով պետրոկլիվալ մենինգիոմաների վիրահատությունները նյարդավիրաբուժության տեխնիկապես ամենաբարդ վիրահատություններից են։ Հնարավոր բարդությունները ներառում են դեմքի, եռորյակ և զատիչ նյարդերի ֆունկցիայի ժամանակավոր կամ, ավելի հազվադեպ, կայուն խանգարում, լսողության փոփոխություն, կուլ տալու խանգարում, լիկվորեա (ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի արտահոսք), իսկ հազվադեպ դեպքերում՝ անոթների վնասման հետևանքով ինսուլտ։

Այդ պատճառով նման վիրահատությունները նպատակահարմար է կատարել մասնագիտացված կենտրոններում՝ գանգի հիմքի վիրաբուժության մեծ փորձ ունեցող մասնագետների կողմից, որտեղ կիրառվում են ներվիրահատական նեյրոֆիզիոլոգիական մոնիթորինգ (նյարդերի ֆունկցիայի շարունակական վերահսկում անմիջապես վիրահատության ընթացքում), ժամանակակից նեյրոնավիգացիա և, ցանկալի է, էնդոսկոպիկ աջակցություն։

Վիրահատությունից հետո սովորաբար անհրաժեշտ է վերականգնում՝ նյարդաբանի, իսկ անհրաժեշտության դեպքում՝ լոգոպեդի (եթե տուժել են կուլ տալը կամ խոսքը) և ֆիզիոթերապևտի մասնակցությամբ։ Հիվանդների մեծ մասի մոտ կորցրած ֆունկցիաները աստիճանաբար վերականգնվում են մի քանի ամսվա ընթացքում, թեև նյարդաբանական դեֆիցիտի որոշ մասը կարող է պահպանվել մշտապես։

Հեռանկարներ

Կարևոր է իմանալ, որ պետրոկլիվալ մենինգիոման, որպես կանոն, քաղցկեղային հիվանդություն չէ բառի սովորական իմաստով։ Այն բարորակ ուռուցք է, և ճիշտ ընտրված բուժման մարտավարության դեպքում հիվանդների մեծ մասի երկարաժամկետ կանխատեսումը բարենպաստ է։

Նույնիսկ ոչ ամբողջական հեռացման դեպքում մնացած ուռուցքային հյուսվածքի վերահսկումը ռադիովիրաբուժության միջոցով հաճախ թույլ է տալիս երկար տարիներ կայունացնել գործընթացը։

Վերջին 10–15 տարիների ընթացքում տեխնոլոգիաների զարգացումը զգալիորեն նվազեցրել է այս հատվածում կատարվող վիրահատությունների ռիսկերը՝ համեմատած նախկինի հետ։ Այսօր ավելի ու ավելի շատ կենտրոններ անցնում են համակցված մարտավարության՝ ուռուցքի հնարավորինս անվտանգ մասնակի հեռացում, իսկ մնացած հատվածի հետագա ռադիովիրաբուժություն՝ ուռուցքն ամեն գնով ամբողջությամբ հեռացնելու ագրեսիվ մոտեցման փոխարեն։

Ինչ է կարևոր անել հիվանդին

1. Դիմել հենց գանգի հիմքի ուռուցքների բուժման մեջ մասնագիտացած նյարդավիրաբույժի խորհրդատվության։ Սա այն իրավիճակն է, երբ կոնկրետ վիրաբույժի և կլինիկայի փորձը մեծ նշանակություն ունի։

2. Բժշկի հետ քննարկել բուժման բոլոր հնարավոր տարբերակները՝ հսկողություն, ռադիովիրաբուժություն, վիրահատություն և դրանց համակցումները՝ հասկանալու համար յուրաքանչյուր տարբերակի ռիսկերն ու առավելությունները հենց ձեր իրավիճակում։

3. Ժամանակից շուտ խուճապի չմատնվել։ «Մենինգիոմա» ախտորոշումը գրեթե միշտ նշանակում է բարորակ, դանդաղ աճող գործընթաց, որի բուժումը ժամանակակից բժշկության պայմաններում մեծ մասամբ հաջող է։